	創立精神 : 仁術濟世․仁德濟世 敎育理念 : 自然保護․生命尊重․人間사랑	校 訓 正直․誠實․勤勉

인제대학교 지방인재장학생(국고) 지원서

신 청 학 생 (국가장학 신청자만 대상)	성 명						휴대폰번호 (Mobile phone Number)
	소 속	대학 학과(부) ( )학년 학번 :
	출신고교명 (지역)	(지역 : )				성적 * 석차 순위 (등위/인원)		신입생		재학생			소득수준 * 학생복지처에서 기재
								/		/			( )분위
보호자	성 명				관계			휴대폰번호 (Mobile phone Number)
2014-1학기 장학금 수혜내역 (단위:원) * 필수기재사항		국가장학 1유형		국가장학 2유형 (인제드림/인제우수)			장학사정관 장학금 (인제멘토)		교외장학금 (자치단체, 사설기타)		교내장학금				교내외 장학금 총합계
신청 자격 및 선발 기준		2014년 신입생 중 한국장학재단 국가장학1유형 신청자에 한해 지원 가능 소득 0～10분위까지 지원 가능하나, 선발 시 저소득층 우대 학과(부)별 배정 인원 내에서 지원하며, 장학금의 취지에 맞춰 대학 소재지 출신 고교생 우대 지역인재추천전형(예정) 및 지방대학 특성화 참여 학과(부) 성적우수자(신입생) 우대 신입생이 없는 경우에 한해 재학생 선발 가능(사유 제출)
정보의 수집․이용 목적		인제대학교 지방인재장학생 선발 및 장학금 수혜 정보 조회, 제공 등 이용
개인정보의 항목		지방인재장학생 신청자의 “출신고교”, “성적”, “소득분위” 등 지원서 및 상담기록부상 신상 제공 정보
보유 및 이용기간		공문서 보존기간 보유 및 이용(장학은 영구관리)
상기인(추천자)은「개인정보 보호법」제15조 및 인제대학교 정보공개 및 개인정보보호에 관한 규정과 대학등록금에 관한 규칙 제3조(등로금의 면제, 감액)와 본교 장학규정 및 인제장학생 선발 및 운영 시행세칙에 의거하여 「인제대학교 지방인재장학생 지원서」를 접수함에 있어 위와 같이 정보를 인제대학교 장학지원 부서에 제공하는 것에 동의합니다.
정보제공 동의 여부			예 ( ) 아니오 ( ) ☜ 해당란에 (√) 하세요.
위와 같이 2014학년도 제1학기 지방인재장학생으로 선정되고자 지원합니다.
2014년 월 일												확인		학과(부)장
신청인 (서명 또는 인)
위의 학생을 2014학년도 제1학기 장학생으로 추천합니다. 2014년 월 일 仁濟大學校 總長 貴下