별지 서식 1.

2017학년도 2학기

인제장학사정관제 장학생 선발 신청서

신 청

학 생

성 명

휴대폰번호

(Mobile phone Number)

소 속

대학                  학과(부) (   )학년 학번 :

직전학기

평점평균

/ 4.5

소득분위

(학생복지과 기재)

장학금

입금계좌

은행명

예금주

(본인명의)

계좌번호

※ 통장 사본 제출(적금,금고,투신사 통장 제외)

장학신청 구분

(중복체크 가능)

☑

□ 가계곤란

□ 가정환경 극복의지

□ 학업의지

□ 미래성장동력

가계곤란 상세구분

(중복체크 가능)

☑

□ 긴급가계 곤란 □ 다자녀(4인이상) □ 조손가정 □ 대학생(3인이상) □ 다세대가구(6인이상)	□ 다자녀(3인) □ 다문화가정 □ 한부모 □ 대학생(2인) □ 다세대가구(5인)

정보의 수집․이용 목적

인제장학생 선발 신청서 작성 및 장학금 수혜 정보 조회, 제공 등 이용

개인정보의 항목

인제장학생 신청자의 “주소”, “주민등록번호”, “계좌번호” 등 신청서 신상 제공 정보

보유 및 이용기간

공문서 보존기간 보유 및 이용(장학은 영구관리)

상기인(신청자)은「개인정보 보호법」제15조 및 인제대학교 정보공개 및 개인정보보호에 관한 규정과 대학등록금에 관한 규칙 제3조(등록금의 면제, 감액)와 본교 장학규정 및 인제장학사정관제장학생 선발 및 운영 시행세칙에 의거하여「인제장학사정관제장학생 선발 신청서」를 접수(신청)함에 있어 위와 같이 정보를 인제대학교 장학지원 부서에 제공하는 것에 동의합니다.

정보제공 동의 여부

예 (        )          아니오 (       )         ☜ 해당란에 (√) 하세요.

위와 같이 학비감면 및 생활비 지원 대상 장학생으로 선정되고자 신청합니다.

2017년      월      일

신청인                           (서명 또는 인)

보호자                           (서명 또는 인)

지도교수(상담자)                  (서명 또는 인)

학과(부)장                        (서명 또는 인)

單科大學獎學公正管理委員會 貴下

위의 학생을 인제장학사정관제 장학생으로 추천합니다.

仁濟大學校 總長 貴下

별지 서식 2.

자기 소개서

※ 영역별 500자 이내 기술(공란 포함)

가정환경(가족 관계, 경제적 상황)

진로와 연관된 학업계획

학내외 활동