	創立精神 : 仁術濟世․仁德濟世 校 訓 敎育理念 : 自然保護․生命尊重․人間사랑 正直․誠實․勤勉 「사랑과 精誠을 다하는 敎育·硏究․醫療·奉仕」

2017학년도 2학기

국가장학Ⅱ(인제드림 장애)장학금 신청서

신 청

학 생

성 명

휴대폰번호

(Mobile phone Number)

소 속

대학               학과(부) (   )학년 학번 :

직전학기

평점평균

/4.5

소득분위

(학생취업처 기재)

장학금

입금계좌

은행명

예금주

(본인명의)

계좌번호

※ 통장 사본 제출

(적금,금고,투신사 통장 제외)

장애등급

☑

*중복체크 가능

□본인	□부	□모	□형제, 자매
□ 1-3급 □ 4-6급 □ 희귀난치	□ 1-3급 □ 4-6급 □ 희귀난치	□ 1-3급 □ 4-6급 □ 희귀난치	□ 1-3급 □ 4-6급 □ 희귀난치	□ 1명 □ 2명 □ 3명 이상

정보의 수집․이용 목적

인제장학생 선발 신청서 작성 및 장학금 수혜 정보 조회, 제공 등 이용

개인정보의 항목

인제장학생 신청자의 “주소”, “주민등록번호”, “계좌번호” 등 신청서 신상 제공 정보

보유 및 이용기간

공문서 보존기간 보유 및 이용(장학은 영구관리)

상기인(신청자)은「개인정보 보호법」제15조 및 인제대학교 정보공개 및 개인정보보호에 관한 규정과 대학등록금에 관한 규칙 제3조(등록금의 면제, 감액)와 본교 장학규정 및 인제장학생 선발 및 운영 시행세칙에 의거하여「인제드림(장애)장학금」접수(신청)함에 있어

위와 같이 정보를 인제대학교 학생취업처 장학지원 부서에 제공하는 것에 동의합니다.

정보제공 동의 여부

예 (        )          아니오 (       )         ☜ 해당란에 (√) 하세요.

위와 같이 국가장학Ⅱ(인제드림 장애) 장학금을 신청합니다.

2017년      월      일

신청인                       (서명 또는 인)

보호자                       (서명 또는 인)

학과장                       (서명 또는 인)

학생취업처 귀하

위의 학생을 국가장학Ⅱ(인제드림 장애) 장학생으로 추천합니다.

인제대학교 총장 귀하